腹腔 鏡 手術。 腹腔鏡手術衛教

婦科腹腔鏡手術

腹腔 鏡 手術

腹腔鏡手術術後衛教 General Laparoscopic Surgery Post-Operative Education 腹腔鏡手術後注意事項: 希望以下的衛教能幫助您的身體早日康復和預防手術的併發症。 術後的幾天~幾個星期可能容易覺得疲勞,請勿過度操勞。 術後12~24小時,可能會有頭昏、或想睡的情形。 儘可能下床活動和散步,但要注意不要受傷。 2週內不要從事任何劇烈的活動。 在仍需使用止痛藥鎮痛期間請不要開車,以免發生危險。 一般在術後約2週後,若身體和傷口恢復良好,可逐漸回復正常的性生活。 術後依醫囑可進食時,一般一開始喝清流質,再慢慢漸進到普通的飲食。 吃溫和、低脂的容易消化的食物,避免辛辣、油膩的食物。 術後頭幾天,你的食慾可能會降低。 可多補充水分。 一般術後48小時後,在醫囑許可下可進行淋浴,但要避免傷口直接碰到水。 4週內,不能泡澡或把傷口浸在水中。 疼痛控制• 肩膀酸痛或背痛為腹腔鏡手術後很常見的問題,一般在3~4天內會改善。 喉嚨痛為因術中麻醉放置氣管內管後常見的問題,通常在1~2天內會改善,在醫囑許可下使用喉片或止咳藥水可能會有幫助。 請遵循醫藥囑服用止痛藥來舒緩你的疼痛。 傷口照護• 腹部可能會有幾個小傷口,請保持傷口清潔和乾燥,依醫護囑執行傷口照護。 若無引流管,傷口在防水敷料保護下,在術後48小時後在醫囑許可下可進行淋浴。 如有引流管,請每日記錄各引流管的量及顏色、性質,避免拉扯到管子。 每日觀察傷口變化,若出現紅腫熱、有滲出液或出血現象、疼痛加劇、等情形,請提前返診診療。 腸胃道功能• 一般在腹腔鏡胃腸道手術,大部分的人至少術後2~3天才會排氣。 有些止痛藥或麻醉藥會影響你的腸胃蠕動,而引起便秘和脹氣的情形,一般在48小時後會逐漸改善,多喝水、增加纖維的攝取和多散步可幫忙,有需要時可請你的醫師開立軟便藥或輕瀉劑。 有時在術後的頭1~2天會有噁心或嘔吐的情形。 返回工作崗位• 視你的工作性質和感受而定,通常在術後1~2週內可返回辦公室類型的工作崗位,或約4週後可回到較費勞力的工作崗位。 按時回診• 按醫囑回一般外科門診複診。 如果有發高燒,傷口出現紅腫熱痛、有滲出液或出血現象,持續嘔吐、腹脹、大量腹瀉、劇烈腹痛、黃疸、引流管阻塞或滑脫、呼吸困難、等情形時,請立即回醫院診治。 如有任何疑問或問題,可與你的醫療照護團隊聯繫。 這是腹腔鏡胃腸道手術的一般性術後衛教,可應用於大部分一般外科的腹腔鏡手術術式,但如果您有其他您手術的術後相關問題,可進一步參考其他特定手術的衛教資訊,或與您的醫療照護人員連絡諮詢。

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腹腔鏡手術衛教

腹腔 鏡 手術

前言: 微創手術 minimal invasive surgery 的觀念,已經是一個世界的潮流,較美觀的傷口、較少的疼痛,以及較快的恢復,廣為病人所歡迎。 而較少的併發症及較佳治療結果,也為醫師所接受。 同時隨著電子科技的進步及各式各樣手術器械的發展,近年來腹腔鏡手術進展神速。 甚至在部分疾病的治療,例如膽囊切除手術,已漸漸取代傳統剖腹切除的方式,成為標準的治療方式1。 以腹腔鏡來進行大腸直腸的手術,大約從1990年代開始。 隨著技術的進步及經驗的累積,適用於大腸直腸手術的範圍也越來越廣。 幾乎每一種大腸直腸的手術,都有成功的病例個案報告;因此也漸漸累積出較為多數醫師所認可的大腸直腸腹腔鏡手術的適應症及手術方式。 而以往較為大家所質疑的,用腹腔鏡來進行大腸直腸惡性腫瘤的切除手術,也因近年來,在許多相關的文獻報告中,不論是腫瘤切除範圍、手術併發症的發生,以及最後病人的存活率方面等,也可以達到與傳統剖腹手術相近的結果,因而漸漸的被大多數人所接受2。 腹腔鏡大腸直腸手術與剖腹大腸直腸手術的差異: 以腹腔鏡來進行大腸直腸的手術,基本上跟以往以剖腹方式來進行大腸直腸手術是有所不同的。 其中最大的差異就是手術進行方式的不同。 傳統以剖腹方式進行大腸直腸手術,一般是先從周邊的筋膜 fascia 及韌帶 ligament 剝離開始,整個腸子分離開了,然後進行血管結紮,之後再將預備切除的病症,即腸子切除,最後進行腸道的吻合。 這樣的方式,一般稱為由外而內的手術方式 lateral-to-medial approach。 而以腹腔鏡來進行大腸直腸手術的方式,則恰好是相反的方向,一般稱作由內而外的手術方式 medial-to-lateral approach 3。 手術是先從血管的結紮開始,然後像潛盾作業一樣分離腸繫膜,然後分離周邊的筋膜及韌帶而將整個腸子分離,之後將腸子切除,最後進行腸道吻合。 這樣的手術方式,一方面是因為我們大腸的解剖位置,或是分布,是在腹腔的周圍。 而在腹腔鏡手術時,攝影鏡頭及手術器械的方向,多半是由肚臍這邊往病症的方向看去,相當於從中心往外看,因此很自然的手術的進行就隨著操作的方向由內往外做。 另一方面是因為大腸本身是一個鬆鬆軟軟的器官,它藉由一些筋膜及韌帶固定在腹腔的周圍,對腹腔鏡手術來說,正好如同是天然的助手在幫主刀者 operator 拉? 一般,如果先把這些筋膜或韌帶先分離了,反而讓腸子失去支撐跑來跑去而會礙手礙腳,甚是有時還要再多打一個洞,多浪費一支器械來拉? ,反而增加手術的困難度。 因此在腹腔鏡手術時,多半是以由內而外的方式進行。 腹腔鏡大腸直腸手術的限制: 以腹腔鏡來進行大腸直腸的手術也有一些限制。 首先就病人方面來說,根據以往文獻的統計4, 5,如果病人本身太過肥胖,例如身體質量指數 body mass index, BMI 大於30;或是病人原本的情況不佳,例如年紀較大,或合併有如心臟方面疾病、糖尿病等其他較嚴重、控制較差的慢性疾病;或是如大腸憩室炎併發嚴重感染、敗血症、或腹內膿瘍等;或是腫瘤太大,需要開一個很大的傷口才能把腫瘤取出;或是腹內沾黏太嚴重等以上這些情形,會使得腹腔鏡手術不易進行;或是已失去使用腹腔鏡手術的優點;或是使手術中或手術後可能產生併發症的機會升高等等,那這樣可能就不太適合採用腹腔鏡的方式來進行大腸直腸的手術。 其次就醫師方面來說,腹腔鏡手術的訓練相對於傳統剖腹手術的訓練,醫師通常需要接受較長的訓練時間,包括基本腹腔鏡手術器械的使用、不同的手術準備及進行方式,動物模擬或進階課程等;並且之後實際開始進行手術,一般認為大約需完成50例病人左右,才算是到技術成熟階段6。 同時部分大腸直腸腹腔鏡手術會較傳統剖腹手術方式需要稍長的手術時間。 一方面是因為在腹腔鏡底下,事實上是可以看的更清楚,因此可以做的更精細,所以會花較多的時間,也因此像是骨盆相關神經的傷害會較少,會保留的較好7;另一方面則是因為由內而外的手術方式,的確有相當的困難度,也因此花較多的手術時間。 而這些因素等,都會影響到部分醫師學習及採用腹腔鏡手術的意願。 另外,腹腔鏡手術在硬體方面需要專用的主機系統及手術器械,而相關的設備及器材並不便宜,也要看醫院方面是否能夠支持。 特別是除了一些標榜有更好功能的,新研發的,或改良的腹腔鏡手術器械,每年不斷推陳出新以外,近年來也有些廠商在影像系統推出像是高畫質、高解析度,或是3D立體影像攝影系統等,更是昂貴,幾乎是可望而不可及,即使是大的醫學中心,也是一筆沉重的負擔。 最後是部分的手術耗材需要病人自費,有些甚至所費不貲,雖然目前健保已開放部分項目給付,但是也會影響到病人接受腹腔鏡手術的意願。 腹腔鏡大腸直腸手術的種類: 大腸直腸腹腔鏡手術,如果以手術使用的器材及進行的方式來看,大致可以分為以下幾種:一、傳統腹腔鏡手術 conventional laparoscopic surgery ;二、單手輔助腹腔鏡手術 hand-assisted laparoscopic surgery ;三、機器手臂輔助腹腔鏡手術 robotic-assisted laparoscopic surgery 等。 每一種手術方式均有它的特點也有它的缺點,採用那一種手術方式,則視病人的狀況、醫師的選擇及醫院的設備而定。 目前大部分的大腸直腸腹腔鏡手術,仍然是以傳統的腹腔鏡手術方式較為普及 圖一 ,一方面可能是因為一般的腹腔鏡手術發展的時間已久,相關的硬體設備及器械相當齊全完備,取得也較容易,轉而應用到大腸直腸手術上,並沒有太多的困難;另一方面則可能是因為大腸直腸腹腔鏡手術也發展一段時間,大概的手術步驟已趨於成熟,雖然偶爾有不同作法的病例報告,但是標準的手術方式及步驟漸漸形成共識,該怎麼進行,就怎麼進行,大部分的醫師只需遵循,即可順利完成手術,不太需要摸索,並且可能發生的困難或併發症也逐漸被克服。 因此是最被普遍認可與採用的。 單手輔助腹腔鏡手術顧名思義就是可以有一隻手來輔助手術的進行。 在傳統腹腔鏡手術中,可能是一開始不習慣,有人覺得它缺乏手的觸感;或是還要透過攝影鏡頭及腹腔鏡器械等,覺得有落差;或是像是胃癌、腎臟及大腸手術等,最後還是要在肚子上開一個稍大的小傷口把檢體取出等原因,因此大約在1990年代中期以後,就有人提出這種類似mini-exploratory的方式,與其最後還是開一個小傷口,乾脆一開始就先做,並且可以讓一隻手伸進肚子來幫忙 圖二 ,同時又可增加對手術進行的掌握。 這樣的手術方式,也有它的特色及優點,在一些文獻的報告中8,發現與傳統腹腔鏡手術,同樣具有疼痛少、恢復快等優點,並且也具備剖腹手術的一些優點。 而在大腸直腸手術中,相對的較容易學習,手術方式也可以較不受限於由外而內或由內而外的方式9。 但是也有些醫師並不贊同這種手術方式,認為這樣就不像是腹腔鏡的手術。 機器手臂輔助腹腔鏡手術是近年來很熱門的一種手術方式,它早期發展的構想為因應像是戰爭或是像太空人在外太空時,有遠距的手術醫療需要而發展的,第一例使用機器手臂輔助的腹腔鏡手術是在1997年完成,而第一例的遠距遙控手術則在2001完成10,不過當然如果要如同科幻片一樣,可以理想的、完全的遠距離遙控機器人進行及完成手術,可能還有需要努力的空間。 目前主刀者基本上還是需要先刷手上去做好相關的準備,然後再下來操作機器手臂的控制主機 圖三 ,並且手術進行中還是需要一位助手及刷手護士的協助,來更換器械或做手術中的相關調整等 圖四 ,但是無論如何,機器手臂輔助腹腔鏡手術已具備相當的架構,也確實可以實際應用於手術。 機器手臂輔助腹腔鏡手術最大的好處就是畫面更清晰、器械更靈活,所以可以做的更精準,但相對的也更昂貴,也因此一開始並不普及,大約到2005年以後,國外才較為普遍;而國內早期也是只有少數一、二家醫院裝設,直到近一、二年來,才漸漸有些醫院陸續加入。 而經過這些年的發展,同樣在部分手術如攝護腺切除手術,也發現使用機器手臂來輔助手術具有相當的優點,因此機器手臂輔助腹腔鏡攝護腺切除手術,可能在將來會漸漸成為攝護腺切除的標準手術方式11。 而在大腸直腸手術方面,目前的發展還算是在起步階段,但是就初步的手術情形來看,可能在骨盆方面如低前位切除及腹會陰聯合切除手術等,機器手臂輔助腹腔鏡手術會是非常好的一種手術方法12。 結論: 科技日新月異,不僅是疾病的治療時時有新的進展及新的境界,對醫師而言,隨時也充滿著新的驚喜與挑戰。 雖然腹腔鏡手術目前並無法完全取代傳統的剖腹手術,但也確實開創一個不一樣的手術方式,除了提供醫師及病人可以有另一種選擇,最重要的,是帶給病人更好的醫療品質;相較於傳統剖腹手術,術後病人的顯著不同的恢復狀況,是醫師最大的成就與滿足。 因此,以腹腔鏡來執行大腸直腸的手術,是值得我們學習及推廣的。 結論: 1. Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Management of gallstones. Am Fam Physician. 2005;72 4 :637-42. Kahnamoui K, Cadeddu M, Farrokhyar F, et al: Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review. Can J Surg. 2007;50 1 :48-57. Liang JT, Lai HS, Lee PH: Laparoscopic medial-to-lateral approach for the curative resection of right-sided colon cancer. Ann Surg Oncol. 2007;14 6 :1878-9. Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP: Conversion rates in laparoscopic colorectal surgery: a predictive model with, 1253 patients. Surg Endosc. 2005;19 1 :47-54. Schlachta CM, Mamazza J, Seshadri PA, et al: Predicting conversion to open surgery in laparoscopic colorectal resections. A simple clinical model. Surg Endosc. 2000;14 12 :1114-7. Li JC, Hon SS, Ng SS, et al: The learning curve for laparoscopic colectomy: experience of a surgical fellow in an university colorectal unit. Surg Endosc. 2009;23 7 :1603-8. 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單孔腹腔鏡手術 婦科腫瘤手術的另一選擇

腹腔 鏡 手術

Total extraperitoneal approach TEP vs. Transabdominal preperitoneal approach TAPP 腹股溝 鼠蹊 疝氣,俗稱「脫腸」。 最常見的症狀是腹股溝處有鼓漲感、隱隱痛覺或是明顯的腫塊突出。 通常發生在久站、腹部用力咳嗽、用力排便或搬重物時。 發生的原因多因先天疝氣囊袋未完全閉合 間接型腹股溝疝氣 ,或是腹壁肌肉及腹股溝內環老化變薄鬆弛 直接型腹股溝疝氣 ,以致腹腔內容物 例如小腸或網膜 鼓出,有時甚至會掉到陰囊內。 大部分的疝氣在平躺休息後會消失,或是可以用手把突出的腫塊推回腹腔。 但若腹腔內容物反覆進出疝氣囊袋,長期下來容易產生沾黏,平時也易有腹脹與消化不良的不適感。 若是腹腔內容物卡在疝氣囊袋中會造成絞塞,嚴重時會因缺血而壞死,必須緊急手術,否則會有生命的危險。 腹股溝疝氣修補手術是一種常見的外科手術, 手術是治癒疝氣唯一的方法, 但最有效的手術方式仍存在爭議。 目前常用的手術方法有二,傳統疝氣 修補 手術及腹腔鏡疝氣 修補 手術。 兩者原理皆是將腹腔內容物復位、切除疝氣囊袋、最後將人工網膜覆蓋在腹壁鬆弛處。 傳統疝氣修補手術通常採用半身麻醉,會在鼠蹊部開一個約 3 到 5 公分 傷口,進行疝氣修補後,覆蓋人工網膜,再予縫合。 近年來,隨著腹腔鏡器械的改良及手術技術的精進,腹腔鏡手術已漸 獲認同為一優良的 手術 方法, 已廣泛運用在疝氣治療上。 腹腔鏡疝氣 修補 手術 過程中採全身麻醉。 手術時操作孔洞的位置,可以安排在肚臍下至恥骨間,劃三個大小約 0. 5 至 1 公分 的傷口;或是在肚臍下及左右兩側下腹處, 根據棒球場鑽石位置排列的概念 baseball diamond concept , 劃三個大小約 0. 5 至 1 公分 的傷口。 經由這三個小孔,利用 二氧化碳膨脹腹腔以 製造氣腹,利用這三個小孔,製造氣腹,伸入腹腔鏡鏡頭及器械進行疝氣修補手術, 在腹壁鬆弛處 鼠蹊內環、直接型疝氣孔洞及股疝氣孔洞 以無張力方式 覆蓋 人工網膜並加以固定,以免位移; 最後再消掉氣腹,移除腹腔鏡鏡頭及器械,並關閉小傷口。 當腹壓增加時,壓力是由內向外釋出,傳統疝氣修補手術中,人工網膜縫合在其鬆弛腹壁缺陷的外面;腹壓增加時,人工網膜及其縫合處將直接承受向外的推力。 相反的,腹腔鏡疝氣 修補 手術中,人工網膜縫合在其鬆弛腹壁缺陷的內面;腹壓增加時,人工網膜反而可以緊貼鬆弛腹壁缺陷處,自然修復癒合過程中,較不易有疝氣復發情形,可有效 降低疝氣復發比率。 目前常運用的腹腔鏡疝氣修補 手術方式又可分為二種: 一、全腹膜外疝氣修補手術: Total extraperitoneal approach TEP 手術 完全在腹膜腔外 執行 , 不會涉及腹腔,因此 幾乎不會有腹內器官損傷 例如腸道 及術後腸粘黏等問題。 因為腹膜前腔是左右連通的,順道檢查另一側是否也有疝氣,因此兩側 可以經由原來同一組小傷口修補。 同時可有效的修復所有可能的腹壁疝氣來源。 二、經腹腔腹膜前疝氣修補手術: Transabdominal preperitoneal approach TAPP 腹膜腔內空間較大,解剖位置的辨認更為清楚,相對較容易操作。 但必須進入腹膜腔內,腹內器官損傷 例如腸道 及粘黏的可能性較高。 兩側疝氣同樣可以經由原來同一組小傷口修補。 通常手術時間約在一個半小時內。 病患第一天住院做術前準備,手術後隔天出院返家。 與傳統疝氣修補手術相比較,腹腔鏡手術有傷口小,較少傷口疤痕增生影響美觀、相對疼痛較少、復原較快、復發比率較低等優點。 相較於傳統手術,腹腔鏡手術的優點較多,故 目前醫療趨勢及病人的選擇都漸以腹腔鏡手術為主。 腹股溝疝氣一般雖非急重症,但仍有難以預料的突發情形,若有症狀仍建議儘早治療;而近年來腹腔鏡手術的進步,恰能提供 疝氣病患不同於 傳統疝氣手術的 另類手術選擇。

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