テネリフェ 事故。 死者583人 テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故はなぜ発生したのか?

航空機事故は、印象が大きい:テネリフェの悲劇

テネリフェ 事故

テネリフェ空港 (現在の 負傷者総数 (死者除く) 61 PAA1736便の乗員・乗客 死者総数 583 PAA1736便とKLM4805便の乗員・乗客 生存者総数 61 PAA1736便の乗員・乗客 第1機体 事故機のN736PA 機種 機体名 運用者 N736PA 出発地 経由地 目的地 乗客数 380 乗員数 16 負傷者数 (死者除く) 61 死者数 335 乗客326名、乗員9名 生存者数 61 第2機体 事故機のPH-BUF 機種 機体名 Rijn "" 運用者 PH-BUF 出発地 目的地 乗客数 234 乗員数 14 負傷者数 (死者除く) 0 死者数 248 全員 生存者数 0 テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故(テネリフェくうこうジャンボきしょうとつじこ)は、17時6分(現地時間)、領のにあるテネリフェ空港(現:)の上で2機の同士が衝突し、乗客乗員のうち合わせて583人がした事故のである。 生存者は乗客54人と乗員7人であった。 死者数においては史上最悪 のである。 死者数の多さなどから「テネリフェの悲劇」「テネリフェの惨事」(Tenerife Disaster)とも呼ばれている。 テロによる空港閉鎖 [ ] (パンナム)1736便(以下、PAA1736便)はを離陸し、ニューヨークのに寄港した。 機体は、はN736PA。 一方の4805便(以下、KLM4805便)はの保養客を乗せたチャーター機で、午前9時にアムステルダムのを離陸した。 機体は、はPH-BUF。 どちらの便も、最終目的地はのリゾート地であるのであった。 目的地に近づく途中、PAA1736便はグラン・カナリア空港が分離独立派組織による事件と、爆弾が仕掛けられているという予告電話のため、臨時閉鎖したと告げられた。 PAA1736便は空港閉鎖が長くは続かないという情報を得ており燃料も十分に残っていたため、着陸許可が出るまで旋回待機を要求したものの、他の旅客機と同様に近くのテネリフェ島のにするよう指示された。 KLM4805便も同様にテネリフェへのダイバートを指示された。 テネリフェ空港はの麓に位置する、1941年開港の古い地方空港であり、1本のと1本の平行および何本かの取付誘導路を持つ小規模な空港で、地上の航空機を監視する地上管制レーダーはなかった。 事故当日、空港にはダイバートした旅客機が数多くいた。 KLM4805便が着陸した時点で、エプロンのみならず、平行誘導路上にまで他の飛行機が駐機している状態だったので、管制官はKLM4805便に平行誘導路端部の離陸待機場所への駐機を命じた。 およそ30分後に着陸したPAA1736便もこの離陸待機場所のKLM4805便後位に他の3機とともに駐機した。 平行誘導路が塞がっていたため、離陸する飛行機は滑走路をして離陸開始位置まで移動する必要があった。 衝突に至る連鎖 [ ] 燃料補給 [ ] KLM4805便とPAA1736便の駐機位置 PAA1736便着陸のおよそ2時間後、ラス・パルマス空港に対するテロ予告は虚偽であることが明らかになったため、同空港の再開が告知された。 既に一旦乗客を降ろしていたKLM4805便の機長は、乗客の再招集にある程度の時間が掛かることもあり、ラス・パルマスに着いてからではなく、このテネリフェでの給油を決めた。 このが開始された5分後に、ラス・パルマス空港再開の知らせが入った。 乗客を機外に降ろさず待機していたパンナム機は離陸位置へ移動する準備ができていたが、KLM4805便とそれに給油中の燃料補給車が障害となって移動することができなかった。 目前でそれを見ていたPAA1736便はいつでも離陸できる状態にあり、無線で直接KLM4805便にどれくらい掛かるかを問い合わせたところ、詫びるでもなく「35分ほど」と回答された。 何とかKLM4805便の横をすり抜けられないかと、PAA1736便の機長はとの2人を機外に降ろして翼端間の距離を実測させたが、ギリギリで不可能だと分かった。 パンナム機がKLM4805便の給油(55. 5kl)を待つ間に、10機以上が離陸していった。 そばには他の飛行機も3機いたが、B747よりも小型の機体だったため、KLM4805便の脇をすり抜けて離陸していった。 KLM4805便の乗客のうち1人だけが、テネリフェ島に住むボーイフレンドのところに泊まるためにテネリフェ空港で降りることにしたため、乗客数は235人から234人に減った。 給油が終わると、KLM4805便は先にエンジンを始動しを開始した。 数分遅れでPAA1736便もそれに続いた。 誘導と気象状況 [ ] 16時58分、管制塔の指示に従い、KLM4805便は滑走路を逆走して端まで移動し、180度転回(航空用語では地上での方向転換をタクシーバックと呼ぶ。 B747のような大型機が狭い滑走路で転回するのは困難なため、誘導路がある空港では通常行われない して、その位置でからの 管制承認(詳しくは参照)を待った。 KLM4805便が移動を行っている最中にが発生。 視界は1,000フィート(300mほど)程度に低下し、管制官は滑走路の状況を目視できなくなった。 17時2分、PAA1736便はKLM4805便に続いて同じ滑走路をタキシングした。 PAA1736便に対する管制塔からの指示は「滑走路を途中の「3番目の出口」まで進み、そこで滑走路を左に出て平行誘導路に入り、そこでKLM4805便の離陸を待つように」というものだった。 ところが、霧の中、C3出口に到達したPAA1736便のクルーはこの出口を出るためには左に148度転回し、さらに平行誘導路に出る時にはもう一度右に148度転回しなければならないことに気付いた。 通常B747のような大型機にこのような困難な進路指示は出すものではなく、スペイン当局の事故調査報告では、なぜ管制官が曲がりやすいC4出口でなくC3出口を指示したかについては触れられていない が、当時B747は最新鋭の大型機であり管制官にその知識が乏しかったためとされている。 PAA1736便クルーは小さな滑走路でB747がこのような急転回をするのはほぼ不可能と考え、管制官が45度転回で済むC4出口で左へ曲がり滑走路を出るよう指示したに違いないと判断、C3出口を通り過ぎ、C4出口に向けて滑走路を進み続けた。 さらにPAA1736便の副操縦士は管制官から「1、2、3の3番目」という指示を受けた時点で既にC1出口を越えていたため、C2出口から3番目にあたるC4出口を指示された地点だと信じていた と証言している。 なお、事故後にKLMは独自で実験を行いB747はこの曲率を通過できることを示して、PAA1736便が指示通りにC3出口で滑走路を出ていれば事故は起こらず、管制官の指示に従わなかったPAA1736便の行為が事故の原因であるとしている。 コミュニケーションの問題 [ ] KLM4805便の機長はブレーキを解除し離陸滑走を始めようとしたが、副操縦士が管制承認が出ていないことを指摘した。 17時6分6秒、KLM4805便の副操縦士は管制官に管制承認の確認を行う。 17時6分18秒、管制官は承認した。 これはあくまで「離陸の準備」であり、「離陸してよい」という承認ではないが、管制官は承認の際に「離陸」という言葉を用いたためKLM4805便側はこれを「離陸してよい」という許可として受け取ったとみられる。 17時6分23秒、KLM4805便の副操縦士はオランダ訛りの英語で "We are at take off"(これから離陸する)または "We are taking off"(離陸している)とどちらとも聞こえる回答をした。 管制塔は聞き取れないメッセージに混乱し、KLM4805便に「OK、(約2秒無言)離陸を待機せよ、あとで呼ぶ(OK, … Stand by for take off. I will call you)」とその場で待機するよう伝えた。 この「OK」とそれに続く2秒間の無言状態が後に問題とされる。 PAA1736便はこの両者のやりとりを聞いて即座に不安を感じ"No, we are still taxiing down the runway"(だめだ、こちらはまだ滑走路上をタキシング中だ)と警告した。 しかしこのPAA1736便の無線送信は上記2秒間の無言状態の直後に行なわれたため、KLM4805便のでは「OK」の一言だけが聞き取れ、その後は現象による混信を示すしか記録されていない。 2秒間の無言状態により管制官の送信は終わったと判断してPAA1736便は送信を行ったものの、管制官はまだ送信ボタンを押したままだったので混信が生じ、管制官とPAA1736便の両者はこの混信に気付かなかった。 17時6分26秒、管制官は改めてPAA1736便に対し"Report the runway clear"(滑走路を空けたら報告せよ)と伝え、PAA1736便も「"OK, we'll report when we're clear"(OK、滑走路を空けたら報告する)と回答した。 このやりとりはKLM4805便にも明瞭に聞こえており、これを聴いたKLM4805便の機関士はパンナム機が滑走路にいるのではないかと懸念を示した。 事故後に回収されたKLM4805便のCVRには以下の会話の録音が残っている()。 KLM機関士:「Is hij er niet af dan? (まだ滑走路上にいるのでは? )」 KLM機長:「Wat zeg je? (何だって? )」 KLM機関士:「Is hij er niet af, die Pan-American? (まだパンナム機が滑走路上にいるのでは? )」 KLM機長/KLM副操縦士:(強い調子で)「Jawel! (大丈夫さ! )」 機長は機関士の上司でありKLMで最も経験と権威があるパイロットだったためか、機関士は重ねて口を挟むのをためらった様子だった。 この一連の状況下で、• PAA1736便『 警告がKLM4805便と管制官の双方に届いた』• KLM4805便『 管制官に離陸を承認された』• 管制官『 KLM4805便は離陸位置で待機している』 とそれぞれが安全な状況であると確信しており、さらに霧のためPAA1736便、KLM4805便、管制官からはお互いが見えていなかった。 そしてKLM4805便はスロットルを推力へ開いた。 衝突 [ ] 衝突の様子を再現したアニメーション パンナム機:白色、KLM機:空色 その後、KLM4805便に警告が伝わったと考えていたPAA1736便コックピットでは以下の会話が記録されている。 PAA機長:「Let's get the hell right out of here. (こんなところとはさっさとおさらばしよう)」 PAA副操縦士:「Yeah... he's anxious, isn't he? (ええ、彼らは急いでいるんでしょうね)」 PAA機関士:「After he held us up for all this time now he's in a rush. (あれだけ我々を待たせたくせに、今度はあんなに大急ぎで飛ぼうとするなんて)」 17時6分45秒、滑走路のC4出口に差し掛かったところで、PAA1736便の機長がKLM4805便のが接近してくるのを視認した。 PAA機長:「There he is! Look at him! Goddamn... that son of a bitch is coming! (そこを! あれを見ろ! …バカ野郎、来やがった! )」 PAA副操縦士「Get off! Get off! Get off! (よけろ! よけろ! よけろ! )」 衝突直前、PAA1736便のクルーは出力全開で急速に左ターンを切ろうとしたが、機首を45度ほど左に向けることしかできなかった。 17時6分48秒、KLM4805便は速度が既にV 1()を超えており停止制動ができなかったため、V R(機首引き起こし速度)には達していなかったものの衝突を避けようと強引に機首上げ操作を行い、機体尾部を滑走路に20 mにわたりこすりつけた。 KLM4805便のボイスレコーダーには、同機の機長が衝突の瞬間まで「Come on! Come on! Come on! (上がれ! 上がれ! 上がれ! )」と叫ぶ声が記録されている。 17時6分50秒、わずかながら浮き上がったKLM4805便の胴体下部が、滑走路上で斜め左へ転回回避中だったPAA1736便の機体上部に覆いかぶさるような形で激突した。 KLM4805便の機首はPAA1736便の上を超えたものの、機体尾部とはPAA1736便の胴体右側上部主翼上面に衝突し、KLM4805便の右エンジンはPAA1736便の操縦席直後ののラウンジ部分を粉砕した。 KLM4805便は一時空中へ浮揚したものの、PAA1736便との衝突の衝撃により第一、第三、第四エンジンが脱落し、破片の吸引により第二エンジンが損壊となり推力を失い。 衝突地点から150m程先で機体を横滑りさせるように、そのまま300mほど進んだ滑走路上にて爆発炎上した。 胴体上部を完全に粉砕されたPAA1736便はその場で崩壊し、爆発炎上した。 KLM4805便の乗客234人と乗員14人は胴体の変形が少なかったにも関わらず、全員が脱出できず死亡。 一方のPAA1736便は396人のうち335人(乗客326人と乗員9人)が死亡した。 原因は、衝突時に漏れた燃料による爆発と炎、煙だった。 PAA1736便の犠牲者には・のが含まれていた。 パンナム機の生存者は乗員7人と乗客54人であった。 PAA1736便の機長、副操縦士、機関士は生存者に含まれており、救出される際、KLM4805便に対して激怒していたという。 PAA1736便の生存者は、衝突箇所の反対側となる機体左側の座席におり、爆発で機体が左右に引き裂かれた際、滑走路上に崩れ落ちた左側は炎上しなかったために助かった。 また、操縦席(室)より後部に衝突したため、機長以下の操機クルー3人が助かることとなった。 火災を免れた者は機体にできた穴から滑走路上に逃げ出したが、その際、KLM4805便から脱落したエンジンがフルパワーの推力をほぼ保ったまま暴走し、PAA1736便からの脱出直後で滑走路にいた1人に直撃して死亡させた。 消防士たちは燃えているKLM4805便のほうに向かったが、濃い霧のためにしばらくはPAA1736便の生存者に気づかなかった。 両機と管制官のやり取り これらの交信はコックピットボイスレコーダーや管制塔の録音に基づいている。 1705:36-1706:32 1705:36. 7 [KLMの副操縦士が離陸前のチェックを完了し、4805便は滑走路端で待機している。 ] 1705:41. 5 KLM副操縦士 待ってください。 管制官からの承認を受けてません。 (Wait a minute, we don't have an ATC clearance. ) [KLM機長がスロットルをあげたことに対する反応] KLM機長 ああ分かってるよ、聞いてみろ。 (No, I know that, go ahead, ask. ) 1705:44. 6 - 1705:50. 8 KLM 交信 KLM4805、離陸準備完了。 管制承認をお願いします。 (The KLM four eight zero five is now ready for take-off and we are waiting for our ATC clearance. ) 1705:53. 4 - 1706:08. 1 テネリフェ管制 KLM8705(原文のまま)、離陸後はパパビーコンに向かって上昇し9,000フィートを維持、右旋回し、ラス・パルマスVORの325ラジアルに乗るまで方位40へ飛行。 (KLM eight seven zero five (原文のまま)you are cleared to the Papa beacon, climb to and maintain flight level nine zero, right turn after take-off, proceed with heading four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR. ) 1706:07. 4 KLM機長 よし。 (Yes. ) 1706:09. 6 - 1706:17. 8 KLM 交信 あーラジャー、パパビーコンに向かって上昇、9,000フィート、右旋回し325をインターセプトするまで方位040。 離陸します。 [離陸しています。 ](Ah roger, sir, we are cleared to the Papa beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five. We are now at take-off [or "uh.. taking off"]. ) 1706:11. 1 [KLM ブレーキ解除] 1706:12. 3 KLM機長 スロットル確認、離陸する。 ( We gaan... check thrust. [We're going... check thrust]. ) 1706:14. 0 [KLMのエンジン音] 1706:18. 2 - 1706:21. 2 テネリフェ管制 OK…離陸スタンバイ、また呼びます。 (OK.... Stand by for take-off, I will call you. [KLMのコックピットでは一言目のOKのみ聞こえた。 ]) 1706:19. 3 PAA機長 だめだ、えー。 (No... ) 1706:20. 3 PAA 交信 まだ、滑走路をタキシングしています。 クリッパー1736。 (And we're still taxiing down the runway, the clipper one seven three six. [この交信はKLMには聞こえなかった。 ]) 1706:25. 5 テネリフェ管制 あー、パパアルファ1736、滑走路を出たら報告願います。 (Ah, Papa Alpha one seven three six, report the runway clear. ) 1706:29. 6 PAA 交信 OK、出たら報告します。 (OK, will report when we're clear. ) 1706:31. 7 テネリフェ管制 ありがとう。 (Thank you. [これは、管制官との最後のやり取りで、ここからは両機のコックピットの会話]) 1706:32-1706:40 1706:32. 1 PAA機長 こんなところとはさっさとおさらばしよう。 (Let's get the hell out of here. ) 1706:34. 9 PAA副操縦士 ええ、彼ら(KLM4805便)は急いでいるんでしょうね。 (Yeah, he's anxious, isn't he? ) 1706:36. 2 PAA機関士 そうですね、我々を30分近く待たせたのに、今度はあんなに急ぐなんて。 (Yeah, after he held us up for half an hour, that [expletive]. Now he's in a rush. ) 1706:32. 4 KLM機関士 まだ出てないのでは?( Is hij er niet af dan? [Is he not clear then? ]) 1706:34. 1 KLM機長 なんだって?( Wat zeg je? [What do you say? ]) 1706:34. 2 KLM(不明) ええ(Yup. ) 1706:34. 7 KLM機関士 パン・アメリカンがまだ(滑走路から)出ていないのでは?( Is hij er niet af, die Pan American? [Is he not clear, that Pan American? ]) 1706:35. 7 KLM機長 大丈夫さ。 ( Jawel. [Oh yes. - emphatic]) 1706:40-1706:50 1706:40. 5 [PAA1736便のクルーがKLM4805便が迫っているのに気づく] 1706:40. 6 PAA機長 そこを!あれを見ろ!畜生…バカ野郎、来やがった!(There he is... look at him. Goddamn that son-of-a-bitch is coming! ) 1706:45. 9 PAA副操縦士 避けろ!、避けろ!、避けろ!(Get off! Get off! Get off! ) 1706:43. 5 KLM副操縦士 V1[KLM4805便が離陸決定速度に到達](V-1. ) 1706:44. 0 [KLM4805便が機首を上げ始める] 1706:47. 4 KLM機長 くそ!(Oh shit! ) 1706:49 KLM4805便のボイスレコーダーに衝突音が記録される。 1706:50 PAA1736便のボイスレコーダーに衝突音が記録される。 調査 [ ] 衝突時の想像図 スペイン、オランダ、から派遣された70人以上の航空事故調査官、および両機を運航していた航空会社が事故調査に入った。 その結果、事故当時パイロットや管制などの間に、誤解や誤った仮定があったことが明らかになった。 の聞き取り調査から、テネリフェ管制塔がKLM4805便は滑走路の端で静止して離陸許可を待っているとの確信を持っていたが、KLM4805便のパイロットは離陸許可が出たと確信していたことがわかった。 原因 [ ] 調査結果はKLM4805便に責任があるとするスペイン側調査結果と、事故は複合要因によるものというオランダ側調査結果に分かれ、個々の要因のどれが相対的に重要であったかは今も議論となっているが、総合的な結論は以下の個々の要因が重なって事故が起こったというものであった。 管制官が2機を同時に滑走路に進入させたこと。 KLM4805便が「管制承認」を「離陸許可」と誤認して離陸滑走を行ったこと。 PAA1736便が指示されたC3出口で滑走路を出なかったこと。 KLM4805便の副操縦士および管制官が管制用語から離れた用語(「We're at take off」と「O. 」)を交信に使用したこと。 押しつぶしたような無線音声、混信が起こった事により、それぞれに誤解が生じたこと。 まったく同時に管制官とPAA1736便両方が送信を行い、それゆえ交信音声が打ち消し合いKLM4805便には聞こえなかったこと。 PAA1736便の機長が「滑走路を出たら報告する」と交信したとき、KLM4805便では航空機関士が滑走路上の他機の存在を機長に進言したにもかかわらず離陸を中断しなかったこと。 KLM4805便は燃料を補給して重くなっていたこと。 補給をしていなければ、ギリギリのところでPAA1736便をかわせていた可能性もあった。 管制塔からの送信音声のバックグラウンドノイズには、のと思われる音声が混じっていた(スペイン側事故調査報告書では一切言及されていないが、オランダ側の事故調査報告書では指摘されている )。 スペインの管制官が管制塔内で勤務中にまたはのサッカー中継番組を視聴していたと考えられ、試合状況に気を取られて管制がおろそかになった可能性がある。 彼は6年間で新人パイロットを訓練する担当者になっており、その間は月平均21時間しか飛行しておらず、またこの日の飛行前12週間は1度も飛んでいない。 これらの事から、シミュレーターの中のすべての役割(管制官を含む)を行ってきた結果、全ての権限は彼の掌中にあると錯覚するようになり()、そのため、彼が管制官の指示を問いたださなかったのではないかと示唆する専門家もいる。 KLM4805便は本来の目的地であるに到着した後、更に折り返してアムステルダムへの飛行を予定していた。 これ以上遅延すると正規の勤務時間中にアムステルダムに到着できず、クルーの職務時間の超過に関するオランダの規則に触れて最悪の場合はライセンスを剥奪される可能性があることから、KLM4805便のクルーは遅れたフライトを急いで再開しなければならないと考えていた可能性がある。 また、グラン・カナリア空港で給油すると更に時間を浪費することから、ロス・ロデオス空港で待機している間に給油することを選択した可能性がある。 濃霧が更に悪化すると視界不良により滑走路が閉鎖される可能性が高く、一刻も早く離陸しないとロス・ロデオス空港に留まらざるを得なくなる。 その場合には乗客の宿泊代などのKLMの金銭負担が増える結果になる上に、小島であるテネリフェ島ではそもそも宿泊施設を確保する事が困難であるから、散々待たせたPAA1736便まで巻き添えにして離陸できなくなるのは気の毒だとの配慮による焦りも指摘されている。 航空規則の改正 [ ] 本件事故を受けて、国際航空規則に対し全面的な変更がなされた。 世界中の航空に関する組織に対しては、聞き違いを防ぐために標準的な管制用語を使用し、共通の作業用語にはを使うよう要請がなされた。 例えば、(ICAO)は、「line up and wait(滑走路に入り待機せよ)」という用語を、航空機に対し滑走路の待機位置まで動くように(ただし離陸の許可は下ろさない)という指示に変えるよう要請している。 (FAA)の管制用語では「taxi into position and hold」が同じ意味になる。 現在の管制用語では、指示の際に、「OK(オーケー)」や「Roger(ラジャー、了解)」といった口語表現単独、あるいは「イエス」「ノー」単独で承認を行ってはならず、「Affirmative(肯定だ=イエス)」「Negative(違う=ノー)」といった決められた用語を使用し、指示の核心部分を復唱(read back)させることで、相互に理解したことを示さなければならない。 加えて、「 take-off(離陸、テイクオフ)」という用語も実際の離陸許可を下ろす時か離陸許可を取り消す時にしか口にしてはならない。 しかし、2000年代に入って以降、この要請は必ずしも遵守されていない。 にで2機の航空機(B747と)が滑走路上でニアミスする というテネリフェ事故と類似の状況が発生している。 原因は、管制承認についての交信で管制官が「take-off」という用語を使ってしまったため、航空機側が離陸許可と誤認し離陸滑走を開始したこと(および、機長らも聞き違いを問いただしたり指示を復唱したりせず、ただ「Roger」とのみ答えたこと)であった。 また内の手続きや規則も変わった。 航空業界には軍出身者が多く、当時のコクピットでは上官の命令は絶対という権威主義的な気風が見られ、こうした対人関係の特殊さが、航空機が改良されても航空事故が減らない原因の一つとみられるようになっていた。 この事故をきっかけに、クルーメンバー間の厳格なは解消され、クルーの合意による意思決定が強調されるようになった。 機長の権威が低すぎる(権威の勾配が緩すぎる)と、機長の言うことが聞かれなくなり、とっさの場合に決定を行い命令を下すという機長の権限を行使することができないが、機長の権威が高すぎる(権威の勾配が急すぎる)と副機長らが萎縮して、機体の異常や機長の判断ミスに気付いたとしても口をはさむことができなくなって事故につながってしまう。 このため、「操縦室内の 権威勾配(Trans-cockpit authority gradient, TAG)」は適切であることが必要とされる。 クルー間の意思疎通やチームの意思決定を重視するCRMは、1970年代末からアメリカで構築され、すべての航空会社の基礎的な安全管理方式や訓練体系となっている。 新空港の建設 [ ] テネリフェ島北部のロス・ロデオス周辺(内)の地域には頻繁に霧が発生することから、かねてより島南部に新空港の建設が進められており、本事故はその最中に発生した出来事であった。 新空港は事故翌年、(テネリフェ南空港、コード:TFS)として開港し、テネリフェの国内・国際線の大部分を扱うようになっている。 悲劇の現場となったテネリフェ空港は(テネリフェ北空港、コード:TFN)に改称し、主にカナリア諸島内部やスペイン本土からのフライトを中心に利用されている。 責任と慰霊 [ ]• 「06」はKLMオランダ航空に割り当てられたボーイング社の。 「21」はパンアメリカン航空に割り当てられたボーイング社の。 Federal Aviation Administration. Inspectie Leefomgeving en Transport. 2016年12月現在。 戦時下の事故や航空テロ事件を含むが、非搭乗者が多数死傷したを除く。 なお、単独機での死者数は1985年8月12日に発生したが最多である。 AirDisaster. com. 1001 Crash• Tenerife Information Centre• Air Disaster Volume 1, , pp. 165-180• PBS 2006年10月17日. 2007年7月26日閲覧。 2006年5月13日, at the. "Crash of the Century. " Cineflix Productions. , p. 17 13• "Tenerife Disaster, 1977 Year in Review. 2012年5月5日閲覧。 Airdisaster. com. 2012年4月20日時点のよりアーカイブ。 2012年5月5日閲覧。 Shari Stanford Krause 2003. McGraw Hill Professional. 205. Pbs. org 1977年3月27日. 2012年5月5日閲覧。 books. google. com. 2013年5月3日閲覧。 www. 1001crash. com. 2016年6月28日閲覧。 , 5. 98 MB , pp. 61-62• Project-Tenerife. 2010年8月14日閲覧。 Project-Tenerife. 61ページ(PDF上で41ページ目). 2017年12月26日閲覧。 Black Box: pp. 176-178• , page 127• 失敗事例データベース. 2020年2月2日閲覧。 Project-Tenerife. 2010年8月14日閲覧。 映像化 [ ]• が放送している「衝撃の瞬間2」(第12話:スペイン航空機衝突事故)と「」(シーズン14 第3話:Disaster At Tenerife)でこの事故の検証番組が放送されている。 ドキュメンタリー番組「世紀の旅客機衝突事故」 参考文献 [ ]• - にで発生した滑走路上の航空機衝突事故。 本事故と同じく、滑走路上の濃霧やコミュニケーション不足などが事故の要因となった。 - にで発生した滑走路上での衝突事故。 管制官の指示を誤読したことが原因だった。 - にで発生した事故。 コクピット内の厳格な上下関係と、出発前に些細なミスを犯した副操縦士に対して機長が辛く当たったために、副操縦士が萎縮。 そのため、機長側のの故障があった際に、副操縦士がコントロールを取り戻す事なく墜落した。 - 、飛び立ったばかりの機と、着陸準備に入っていた機が郊外の。 航空史上3番目に多い犠牲者を出した。 コミュニケーション不足が引き金になり、事故原因の1つとしての設備が旧式だったことが本事故と類似している。 - 夜にで起きた機と貨物機による空中衝突事故。 これよりに起きたでの教訓が全く活かされず事故につながったことが指摘されている。 また、71名の犠牲者の大半は先のスペインに行く途中の子供たちだった。 - にの森林地帯上空で発生した空中衝突事故。 のに搭乗していた乗員乗客154名全員が墜落により死亡。 ゴル航空機と衝突したは生還したが、その機のパイロットと管制官との通信が突然の機能不全を起こしたことが事故の引き金になった。 、 - 本事故と並んで、世界中の航空会社でが研究・採用されるきっかけを作った事故。 ウィキメディア・コモンズには、 に関連するカテゴリがあります。 外部リンク [ ]• Final accident report• (英語) ". Distributed by circular - With comments from the in English• (スペイン語) ". " - Hosted by the• (英語)• (オランダ語)• (英語)• at the Aviation Safety Network• at the Aviation Safety Network• - Homepage to the NOVA TV episode 3 of season 34•

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世界の最も恐ろしい災害・事故 トップ5【写真】

テネリフェ 事故

パンナム機は同じ滑走路でまだタクシング中 移動中 に、 KLM機 オランダ機 が離陸するような事を無線で聞いて、 待て待て!まだこちらタクシング中だ! みたいな警告を管制官に通告してます。 管制官も了解。 またこの時、無線が同時に発信されると打ち消してしまう現象が起きており、 濃霧で視界も悪く目視による安全確認も不可能でした。 パンナム機はいい加減な管制とKLM機に一抹の不安を抱えていたと思います。 致命的なミスを犯したのはKLM機の特に機長で、 多分離陸しても大丈夫だろみたいないい加減な判断で滑走を始めます。 両機が接近に気付いた頃には、 KLM機は離陸決心速度に入っており離陸中止は出来ません。 無理やり操縦かんを上げて早く浮こうとします。 パンナム機も必死で横に逸れようとしますが間に合いません。 KLM機は一応浮いたものの車輪辺りがパンナム機に接触して墜落しました。 ボイスレコーダーには、 パンナム機側には、 何だ!あのバカ野郎!こっちに突っ込んでくるぞ!かわせかわせ! みたいに録音されてます。 一抹の不安と苛立ちはあったでしょうが、 まさか突っ込んでくるとは思わなかったと思います。 KLM機側は、機関士がパンナム機がまだ滑走路にいるのでは?みたいな進言をしており、副操縦士も落ち着いていましたが、機長に強く発言出来てません。 機長がいい加減な離陸を開始し、 機関士の忠告にも、 大丈夫、大丈夫。 みたいな適当な返答してます。 結論から言うと、 両機共に危険を感じていたクルーはいたようです。

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テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故

テネリフェ 事故

1977年3月27日17時6分(現地時間)、スペイン領のにあるロス・ロデオス空港の滑走路上で2機の型機同士が衝突し、乗客乗員合わせて583人が死亡しました。 私は、この事故の関する記事をこれまで2回書いています。 2013年3月27日 なぜ2回も取り上げたかと言うと、1つは、大きな事故だからです。 でも、もう一つ理由があります。 それは、お粗末なヒューマンエラーが根本の原因だからです。 これまで2回も取り上げましたが、今回は3回目と言うことで、別な視点も加えてこの事故のことを取り上げます。 場所は、アフリカ大陸の左隣、地図で見ると以下の場所です。 もっと拡大すると 島の面積と人口は、面積は2,034平方キロメートル、人口は90万人です。 参考までに東京都の面積は(2,190平方キロメートル)。 は、(1,905平方キロメートル)。 しかし、が二つもあります。 - スペインがに築いた美しい都市。 ラ・ラグーナと呼ばれています。 これが。 - スペイン国内最高峰(3718m)。 これもです。 事故は、こんな島で発生しました。 前述しましたが、死者数は、583人、生存者は乗客54人と乗員7人です。 何しろ、ジャンボ機同士の衝突ですから、こんな大事故になったのです。 ()航空1736便は、を離陸し、米国を横断して、ニューヨークの国際空港に寄港しています。 機体は-100型です。 乗客380名、乗員16名が乗っていました。 こちらは、生存者が61名。 KLMオランダ航空4805便は、オランダからの保養客を乗せたで、事故の4時間前にのスキポール国際空港を離陸しています。 機体は-200B型。 乗客234名、乗員14名が乗っていました。 生存者0名。 どちらの便も、最終目的地は大西洋のリゾート地であるグラン 島のグラン 空港 ラス 空港 でした。 最終目的地に近づく途中、機は、グラン 空港(ラス 空港)が分離独立派組織による爆弾テロ事件と、更に、爆弾が仕掛けられているという予告電話 結局は虚偽だった のため、臨時閉鎖したと告げられます。 機は空港閉鎖が長くは続かないという情報を得ており、燃料も十分に残っていたため、着陸許可が出るまで旋回待機したいと申し出たものの、他の旅客機と同様に近くののロス ロディオス空港に 代替着陸 するよう指示されました。 KLM機も同様の理由でロス ロディオスへのを指示されます。 テロ事件の影響で、他の飛行機もロス ロディオスへ数多くダイハードしていましたから、ロス ロディオスは混雑しています。 なにしろ、1941年開港の古い地方空港であり、1本の滑走路 ランウェイ と1本の平行誘導路 タクシーウェイ および何本かの取付誘導路を持つだけの規模で、地上の航空機を監視する地上管制レーダーはありませんでした。 以下は、当時の空港を図で表したものです。 KLM機は、滑走路の反対側まで行ってから反転し離陸体勢に入りました。 この時、は訛りの英語で「OK・・・standby for takeoff ・・・・I will call you」と言ったのですが、濃霧の影響でノイズが多く「OK」以降を聞き取ることができませんでした。 封鎖で足止めを食らい、乗務員も疲れていたかもしれません。 また、これ以上遅れると連続勤務時間が時間を超えることになり、今日中にオランダに帰れなくなる可能性もありました。 KLMオランダ航空には、クルーの職務時間の超過に関する規則があったのです。 そのため、機長は遅れたフライトを急いで再開しなければならないと考えていた可能性もあります。 結局、KLM機は、離陸を開始します、濃霧のため滑走路の反対側からこちらに向かう機は見えません。 スロットルを上げて離陸しようと走り出したとき機が目の前に現れました。 機は左の誘導路に逃げます、KLM機は上に飛び立って衝突を避けようとします。 しかし、どちらも間に合いませんでした。 KLM機は機を飛び越えようとして、高さが足りず天井にぶつかって反対側に落ちます。 この衝突事故で583人の命が奪われました。 KLM航空の機長は、ットのインストラクターでもあり、コックピットでは絶対の権力がありました。 副操縦士も航空もまだ離陸許可が得られていない状態なのに離陸を開始しようとする機長に異議を唱えることができません。 命に関わることなのにです。 憶測ですが、この機長はいつもシミュレータで訓練を指導していたのですが、そこではとのやりとりはありません。 そのため、すぐに離陸する癖がついていたということも考えられます。 生存者がいないのは、KLM機です。 こちらは、10メートル程度ですが、飛び上がっていましたから、その高さから落ちたことになります。 機は、機体の真ん中あたりに体当たりされましたので、機体の先頭にいた機長などは助かっています。 この事故の後、管制室とットのやり取りに関する言葉は厳格に決められ、それを遵守するように法改正が行われましたが、実際には守られていません。 その証拠に、2008年2月16日にで2機の航空機(747と)が滑走路上でニアミスするという事故と全く同じ 大惨事寸前の状況が発生しました。 は、 のと隣接しています。 そのため、管制は航空によって行われています。 本事例の管理官は当時25歳でしたが、調査時のインタビューではのジャンボ機どうしの衝突事故を知らないといったそうです。 そのときの事故以来, Take offは離陸許可以外に使わないことが勧告されました。 しかし、航空には伝達されなかったようです。 こんな事故は、何時また起きるか分かりません。 takumi296.

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